前回に引き続き、夜間の睡眠障害が原因で日中の過眠症がおこる場合を解説いたします。
　
■朝起きれず学校や会社に行けない。
　概日リズム（サーカディアンリズム）の異常が原因のときには、地球の自転に体の睡眠覚醒リズムが合わされなくなり、望むべき時間帯に寝付かれず、覚醒できない状態になります。それを、概日リズム睡眠障害といいます。なかでも、入眠時間と覚醒時間が遅れる障害を「睡眠相後退症候群」といいます。
　具体的には、なかなか入眠できず一定の時間（８時間など）寝ないと覚醒しません。朝、周りの人がどんなに起こそうとしても覚醒せず、たとえそれに対して反応してもあとでその事を尋ねても記憶がなく、時にはあたかも反抗するかの如く物を投げるなど暴力行為を呈することがあります。もうろう状態に近い意識障害の状態です。このために、出社や登校が困難になることがあります。
　この「睡眠相後退症候群」に対する治療法には２千500〜３千 lux（ルックス）の白色光を用います。これを高照度光療法といいます。朝、覚醒したい時刻の１時間前に照射します。その他の治療法としては毎日入眠時間を１時間ずつずらしていきます。これを時間療法といいます。超短時間作用型の睡眠薬を望むべき入眠時間前に投与する薬物療法もあります。また、時間療法と併用することもあります。ビタミンＢ12 (メチールコバラミン）を１日量1.5〜３mgを分三で投与し効果的なことがあります。
　最近では、メラトニンの有効性が諸外国から報告され、日本でも全国的なレベルでのメラトニンの効用の研究の有効性が報告がされています。２００５年７月にアメリカでメラトニン受容体作動薬が上市されており、日本でも現在治験がおこなわれています。入眠時刻や覚醒時刻が早まるのを「睡眠前進退症候群」といいますが、これはあまり社会生活に支障をきたしません。
　ある日はほとんど寝ていたり、ある日は起きていたりして不規則な睡眠覚醒リズム障害を呈するものを「不規則睡眠・覚醒型（不規則睡眠覚醒リズム）」といいます。
　一般人の日常の生活リズムは地球の自転の24時間に合わせており、これを同調作用というが、この状態はあたかもその同調作用が働かず、人間の持っている固有のリズムで睡眠・覚醒リズムが出現します。実際、感覚を遮断した状態で自由に生活させるとほぼ半数の人は、24時間の概日リズムではなく25時間やそれ以上の概日リズムを呈します。この障害のために、出社や登校が困難になることがあります。これを、「フリーラン型（非同調型）」といいます。
　「時差型 (時間ボケ症候群)」は、ほぼ１週間で回復します。時差が２時間以上だと時差ボケが生じます。サンフランシスコから成田といった西行旅行の方が、成田からサンフランシコに飛ぶ東行旅行より、時差ぼけはおこりにくいのです。したがって、世界旅行の際には西周りの方が体に良いとされます。
　タクシー運転手や看護婦などのシフトワークによって生じる睡眠覚醒リズム障害は「交代勤務型」といい、治療には「睡眠相後退型」に準じますが、数日に１日は朝起きて夜間は寝る普通の睡眠・覚醒パターンをおくることが体には良いとされています。

今回は睡眠に伴って出現するさまざまな症状についてお話いたします。
　覚醒（ノンレム睡眠からの）をするときに障害を起こすものとして、目覚めたときにわけが分からなくなることがあります。この状態を錯乱性覚醒といいます。また、睡眠時にがばっと起きて歩きまわり、そしてまた寝てしまうことがあります。これを睡眠時遊行症といいます。そして、睡眠中、突然大きな声をあげることがあります。これを夜驚症といいます。これらに対しては睡眠の質を良くする薬を用います。
　夢をみているときの睡眠をレム睡眠といいます。通常レム睡眠を伴う睡眠時に起こる障害として、レム睡眠中にみる夢に従ってあるいは影響されて、異常行動を呈することがあります。これを、レム睡眠行動障害といいます。そして、夢をみていて、それに従ってあるいは影響されて行動しようとするのですが、体が動かない状態、いわゆる金縛り状態になることがあります。これを反復性孤発性睡眠麻痺といいます。また、夢にうなされることがありますが、これを悪夢といいます。これらに対しては異常レム睡眠を抑制させる薬を用います。
　他の睡眠時に伴う障害には睡眠中に覚醒し、ヒステリー症状を起こす睡眠関連解離障害があります。また、寝ているときにおしっこを漏らしてしまうのを睡眠時遺尿症といいます。前出の夜驚症は夢がらみですが、そうではなく、睡眠中にうなり声をあげることがあります。これを睡眠関連唸り声といいます。睡眠中に頭の中で爆発音がして飛び起きることもあります。これを頭内爆発音症候群といいます。人によっては睡眠中に実際には存在しない人の姿や物が見えたり、声や物の音が聞こえることがあります。これを睡眠関連幻覚といいます。睡眠中に本人も気づかずに何かを食べていることがあります。朝、冷蔵庫のものがなくなっていることや、食べ物の残りかすや包装紙で気づくことがあります。これを睡眠関連摂食障害といいます。
　勿論、日常の治療薬や依存物質や精神障害によって生ずる睡眠時に伴う障害もあります。睡眠時遺尿症に対しては特別な装置を用いて生じさせない方法があります。それ以外の睡眠時に伴う障害については、原因が明確な場合はそれを取り除くことがまず行われます。それでも改善されなければ睡眠の質を良くする薬を用います。
　次回は、睡眠と関連した異常行動（運動障害）について解説します。

今回は、睡眠と関連した異常行動（運動障害）について解説します。
　寝付こうとすると、脚の裏あたりがなんとも言いようのない灼熱感やむずむずという感じがして寝付かれず、起き上がって歩きまわり、その異様な感じがおさまって、また寝付こうとしても同様のことが起こりなかなか寝付かれないことがあります。一般の人にも結構見られますが、腎透析をしておられる方に特に多く認められます。これをむずむず脚症候群といいます。
　睡眠中に頻繁な体のピクツキ（律動的な動き）で目が覚めてしまうことがあります。これを周期性四肢運動障害といいます。また、睡眠中に脚の裏がつって痛い想いをして目が覚めることがあります。外国に旅行する際によく起こす人がいますが、これを睡眠関連脚こむらがえりといいます。一方、睡眠中にはぎしりをする人がいます。これを睡眠関連はぎしりといいます。 リズミックなピクツキではなく、大きなゆっくりとした動作が睡眠中にみられることがあります。それによって、睡眠が妨げられます。これは、睡眠関連律動性運動障害といいます。
　日常の治療薬やその他の薬物や内科疾患による睡眠関連運動障害があります。睡眠時に伴う障害については、原因が明確な場合はそれを取り除くことがまず行われます。それでも改善されなければ睡眠の質を良くする薬を用います。特に、むずむず脚症候群や周期性四肢運動障害にはよく効く薬が知られています。睡眠関連脚こむらがえりにはバナナが良いということも聞きます。

　他に、精神障害による睡眠障害も多く認められます。
＊うつ病による睡眠障害
　うつ病に伴う睡眠障害は入眠障害、中途覚醒、早朝覚醒やそれらが混在した形で出現します。睡眠障害がうつ病の前駆症状なのか、その症状のひとつなのか鑑別が困難なときがありますが、睡眠障害が認められる場合は、一応うつ病を疑うべきです。うつ病の治療が必要です。

＊パニック障害による睡眠障害
パニック障害とは、急に不安になり過呼吸症状や呼吸困難を呈する障害です。日中のみならず、夜間にも見られます。
そのときには一度目を覚ましてから、不安状態になります。

　今回は暗いお話になりますが、自殺について触れたいとおもいます。
　昔は自殺がよく知られている場所としては、高島平団地でした。現在は外廊下の開いているところに柵を張りめぐらせるなどの自殺防止対策が進んだため、「自殺の名所」とは呼ばれなくなっています。また、早稲田大学理工学部大久保キャンパス51号館も有名でした。完成当初は東京一の高層ビルだったために飛び降り自殺が多かったのですが、現在、合格発表はインターネットや電話による方式なので、不合格した直後に飛び降り自殺をすることは少なくなっています。他に、日本国内にある自殺の名所は、富士山の青木ヶ原樹海、高知の足摺岬、日光の華厳の滝、福井の東尋坊、虹の大橋（神奈川県道64号伊勢原津久井線の途中、宮ヶ瀬湖に架かる逆ローゼタイプのアーチ橋で、地元では相模原のレインボーブリッジと呼ばれたりしています）。三段壁（さんだんべき、和歌山県西牟婁郡白浜町の景勝海岸）、ヤセの断崖（松本清張の小説『ゼロの焦点』の舞台として映画やテレビドラマに登場し、有名になりました。海面からの高さが35ｍもある断崖で、石川県にあります）。そして、我々の生活に非常に密着している中央線快速があげられます。とくに、新宿から中野にかけて多くみられましたが、最近は中央線のいろんなところでみられるようになりました。外国では、自殺の名所といわれるところは私の知る限りではありません。日本人の集団行動嗜好傾向のせいかもしれません。
　自殺者数は小泉内閣が誕生してからここ９年間、毎年、３万人を超えています。２００４年の世界の自殺率の統計をみますと、日本は10位になります。日本より上位の国は旧ソビエト連邦に属していた国とハンガリーがあります。いわゆる発展国では日本が最上位です。実に不名誉なことです。政府は年間の自殺者数を２万人台にさせようと自殺撲滅運動をやっと開始しましたが、遅きに失したという感を否めません。この２万人台という数字は３万人台になる前はしばらく２万人台であったということで、何の根拠もありません。交通事故の死者数は年間９千人台ですので、それに比べてもはるかに多いとおもいます。現に、フィンランドは以前、日本より自殺率が高かったのですが、国をあげて早くから自殺撲滅運動に取り組み、日本より自殺率が急速に減少しました。
　自殺者の内訳を見ますと、30代から40代の働き盛りの男性に多いのが外国に比べて特徴的です。自殺の原因は必ずしもひとつとは限らず、いろいろな要因が考えられますが、職業に関連した要因が大きいことが推測されます。３万人強のなかで約７千人あるいは９千人の方々が、この要因で亡くなっていると考えています。具体的には過重労働（働き過ぎ）による疲弊状態、職業や職場環境や人間関係が合わないことによる適応障害および失業などから生じたうつ状態やうつ病です。
　自殺者の８割はなんらかの医療機関を訪れています。９割の方は、食欲不振や胃腸の調子が悪いなどの訴えで内科に、頭痛などで脳外科に、腰痛などで整形外科に、生理不順などで産婦人科などを受診し、検査を受けて異常なしといわれてそのまま帰宅させられています。精神科や診療内科に最初から受診した方は１割ほどです。うつ病の８割はなんらかの身体症状を持っています。最初から、精神科や診療内科を受診していれば、悲惨な結末を避けられたかも知れません。

次回は過重労働と産業医について、お話します。

　今回は過重労働と産業医のお話です。
■過重労働について
　過重労働によって心筋梗塞や脳梗塞などがおこることが知られています。最近は、これらの身体的な疾患にほぼ匹敵するうつ病やうつ状態などの精神障害が見られるようになりました。極端な例は自殺に至ります。これらの精神障害数は毎年増加の傾向にあります。そして、過重労働によっておこる身体的疾患あるいは精神障害については労働基準局に訴えることによって労働災害として認められることが多くなりました。特に、精神障害に関してはかなり理解されるようになってきています。そこで、過重労働に関しては、厚生労働省が本年の４月から、「月に100時間の労働時間や３ヶ月平均で月60時間を越える場合は、産業医（医師でもよい）の面接を希望すれば受けられること」とし、事業所はそれに応じる義務が課せられるようになりました。当初、労働者が50
　人以上の事業所に義務付けられていましたが、平成20年からは労働者50人未満の事業所にも義務付けられようなりました。

■産業医とは
　厚生労働省は労働者の健康を守るために、労働者１千人以上の事業所は常勤の産業医をおかなければなりません。50人以上１千人未満の事業所は選任（常勤でなくてもよい）の産業医をおく事になっています。選任の労働基準局への届出は義務とされ、守らなければ罰則規定があります。50人未満の事業所に関しては数箇所の事業所で産業医を選任することを勧めています。その際には各都道府県にある産業保健推進センターから資金の援助がうけられます。産業医の業務としては作業環境管理、作業管理、健康診断があります。
　健康診断について少し説明申し上げます。その他の管理業務についてはご希望あれば、別の機会に説明申し上げます。健康診断は事業所で毎年おこないます。その項目については細かく定められています。特殊な事業所では、項目をその事業所にあわせて付け加えられます。そしてその健康診断の実施および結果を判断をして各労働者に知らせなければなりません。また、異常がある場合は事業所の責任者に連絡して対応を考えなければなりません。異常の割合は所属する労働基準局に報告する義務があります。　
　最近は、先に述べました過重労働者の面談も必要となりました。この面談の方法も定められています。メンタルな面での必要性が高まっておりますが、産業医は元来精神医学の知識を必要とされているものの、現実的にはかなり無理があります。そこで、精神科医の協力も不可欠になっております。大きな事業所ではすでに精神科医が選任でいます。また、産業医学的知識を持った精神科医も少なく、大体全国で１千人位しかおりません。尤も、精神科医の絶対的人数も少ない（全国で１万２千人位）のが現状ですが、昨年は各都道府県産業保健推進センターで、本年からは財団法人産業医学振興財団の後援のもとで、精神科医対象に産業医学の講習をおこなっています。私もその任の一端を担っております。

■自殺予防の10箇条
　さて、本来の自殺についてお話を続けたいと思います。日本医師会では自殺防止のために下記のように自殺防止のために「自殺予防の10箇条」をつくりました。

1. うつ病の症状に気をつける
   
2. 原因不明の身体の不調が長引く
   
3. 飲酒量が増す
   
4. 安全や健康が保てない
   
5. 仕事の負担が増える、大きな失敗をする、 職を失う
   
6. 職場や家庭からサポートが得られない
   
7. 自分にとって価値あるものを失う
   
8. 重症の身体疾患にかかる
   
9. 自殺を口にする
   
10. 自殺未遂に及ぶ
    　

次回よりそれぞれについてお話します。

★うつ病とは
　生涯有病率といって一生の間に罹る率ですが、女 10〜25％　男 ５〜12％あります。女性に多いのが特徴ですが、働き盛りには男性の発症が目立ちます。また、重症の身体疾患患者のうつ病の率は20〜25％とかなり高くなります。よく病気を苦にして自殺したという話はご存知でしょう。うつ病は治療を受ければかなり良くなる病気であるのに、治療を受けていない人が非常に多いのが現実です。典型的なうつ病は薬によく反応してよくなります。逆にいうと、薬なしでは治療は難しいと考えてください。
　さて、うつ病の症状ですが、体や脳のエネルギーが低下した状態と考えてください。以下、症状をまとめてみました。

【自分で感じる症状】
　憂うつ、気分が重い、気分が沈む、悲しい、イライラする、元気がない、集中力がない、好きなこともやりたくない、細かいことが気になる、大事なことを先送りにする、物事を悪いほうへ考える、決断が下せない、悪いことをしたように感じて自分を責める、死にたくなる、眠れない
【周りから見てわかる症状】
表情が暗い、涙もろい、反応が遅い、落ち着きがない、飲酒量が増える
【身体に出る症状】
食欲がない、便秘がち、身体がだるい、疲れやすい、性欲がない、頭痛、動悸、胃の不快感、めまい、喉が渇く

　以上の症状がみられたら、うつ病を疑って専門医のところに受診して下さい。
　専門医の件ですが、現在、心療内科あるいは神経科または精神科が主な窓口になっております。両者はどう違うのかとよく質問を受けます。元来、心療内科というのは内科の一領域で、ストレスが原因で身体症状を起こすもの、たとえば、神経性十二指腸潰瘍とか喘息、あるいは蕁麻疹などを治療の対象としていて、うつ病などの精神障害に関しては治療の対象外でした。しかし、精神科というと敷居が高いために、精神科医でも心療内科を看板に出すようになってきました。また、神経科は精神科医が看板を出しているところがほとんどですが、時に、体を診る神経内科を意味することもあります。こういったことにより、混乱を生じることがあるのも事実です。どうかこの点に、ご留意ください。

　「自殺予防の10箇条」の「�@ うつ病の症状に気をつける」について、先月の続きです。
★うつ病にならないために
　うつ病になってしまったら精神科医に受診して治療を受けることになるのですが、大切なことは、うつ病にならないように予防することです。以下、うつ病の予防法を羅列してみました。
〜孤立しない人間関係とともに
　　　　　　　自分だけの時間も持つ〜

1. 優先順位をつけられるか？　10のうち２つできれば90％の出来と考える。いつも全力投球していないか？
   
2. 重要度の高くない事柄に追われて、日常生活を忙しくしていないか？
   
3. 何が大事で何に手を抜けるか？
   
4. 無駄な時間を無駄に過ごす能力も必要。
   
5. 健康な諦観努力してもできないこともある。
   
6. 原因不明の身体症状が続いたら精神科受診を。
   

　ここで、重要なポイントは真面目で几帳面な性格がときによってはマイナスの方向性に働くということです。つまり、融通がきかないことがうつ病の発症に関与することです。

　一般的には、やらなければならない物事がいくつかあったときに、まず、一番重要なことからやり始めます。あまり、重要でないことは後回しにします。時には、あまり重要でないことは忘れてしまうかもしれません。真面目で几帳面な性格の人の中には、それができず、端から始めて全部をやろうとして（順位づけができない）収拾がつかなくなり、ストレスが過剰になり、うつ状態やうつ病になる可能性があります。　
　余談ですが、ここでいう、うつ病とうつ状態との違いは、うつ病はうつ症状を示す原因がうつ病であること、うつ状態とは他の精神障害によってうつ症状が認められたり、うつ病というほどでない程度のうつ症状が出現していたり、その原因がはっきりしないことをいいます。
　こういう真面目で几帳面な性格の方には、認知療法や教育が必要となります。うつ病の認知療法とは、物事を捉えるときに何故、順位づけができないのか、できないことの原因はどこにあるのかをわかっていただくことです。つまり、ものの捉え方を修正することにあります。教育とは、いくつかの仕事や物事を行うときに、順位づけをすることを教えることです。

★うつ病になったら
うつ病になってしまった場合には治療が必要です。まず、ストレスから遠ざける必要があります。職場が原因の場合は休職して療養に専念することも必要です。前回お話したように、うつ病とは脳のエネルギーが減少あるいは枯渇した状態です。したがって、エネルギーを使うのではなく貯めることに専念すべきです。具体的には何もせず、ごろごろすることをお勧めします。周りからは怠けているように見えますが構いません。症状が強いときには、入院して治療することになりますが、入院治療は外部からのストレスをさけ、十分に休養できるメリットもあります。
　薬物療法も同時に開始しなければなりません。うつ病に用いる薬物を抗うつ薬といい、１９５０年代から用いられています。効果はかなりあったのですが、口渇や便秘といった副作用が強く認められることもあ
　り、服用が続かないことがしばしばありました。最近は、副作用の少ない抗うつ薬が開発され世界中で広く使用されております。ＳＳＲＩとかＳＮＲＩとかいわれている薬です。うつ病は脳内におけるセロトニンあるいはノルアドレナリンの異常と考えられています。ＳＳＲＩはセロトニンだけを増加させ、ＳＮＲＩはセロトニンとノルアドレナリンの両者を増加させて、うつ病を改善させる薬物です。その他の脳内伝達物質（ドーパミン、アセチルコリン、ヒスタミンなど）に影響を与えず、その分、副作用の出現が少ないのです。
　そして、症状の改善が認められた段階で認知療法や教育も効果があります。うつ病を含む精神障害については、症状が改善しても治癒とはいいません。寛解という言葉を用います。精神障害は慢性のことが多く、一度よくなっても再発する可能性が高いためです。うつ病のなかにも再発するものが多く、再発するごとに再発しやすくなるという事実があります。これを我々は再燃現象といいます。また、うつ病がよくならず慢性化することもあります。したがって、アメリカ精神医学会のうつ病治療のガイドラインには、うつ病の治療の原則は「改善した薬物を用いてそのままの量でできるだけ長く用いる」と記載されています。
　また最近、高齢者のうつ病患者は認知症に移行しやすいという報告もあります。症状が改善するとすぐに薬を止めがちですが、うつ病の治療に関してはきちんとした方がよりよい結果をもたらすと考えます。

　以前お伝えしましたが、日本医師会で自殺防止のためにつくった「自殺予防の10箇条」は次の通りです。

1. うつ病の症状に気をつける
   
2. 原因不明の身体の不調が長引く
   
3. 飲酒量が増す
   
4. 安全や健康が保てない
   
5. 仕事の負担が増える、大きな失敗をする、 職を失う
   
6. 職場や家庭からサポートが得られない
   
7. 自分にとって価値あるものを失う
   
8. 重症の身体疾患にかかる
   
9. 自殺を口にする
   
10. 自殺未遂に及ぶ
    
    これまで「1. うつ病の症状に気をつける」についてお話してきましたが、今回より次に進みます。
    
    
    2. 原因不明の身体の不調が長引く場合
    　これは以前、自殺のところやうつ病の身体症状のところで触れましたが、再度お話いたします。
    　うつ病患者さんの約８割は何らかの身体症状を持っています。多いのが、胃のあたりが気持ち悪い、食欲がない、胸焼けがする、吐き気がするといった胃腸症状です。内科などで胃カメラ検査しても何ともないと言われます。また、37度台の微熱が続くことがあります。血液検査をうけても何ともないと言われます。腰痛、背部痛がして整形外科を受診しても、レントゲンやＣＴやＭＲＩ検査をしても、何ともないと言われます。頭痛も多く認められます。脳外科や神経内科を受診して、ＣＴ、ＭＲＩや脳波の検査をしても、何ともないと言われます。また、女性の場合は生理不順などの生殖器障害を疑って、産婦人科に受診し検査を受けますが、何ともないか年齢によっては更年期障害と言われるときがあります。以上の場合は、うつ病も疑ってください。　
    　昔は、精神症状が隠れて、身体症状が目立つうつ病は��仮面うつ病�≠ﾆ言われましたが、現在はその診断名は使いません。医師がうつ症状に気づいていないだけのことです。